발·호흡·골반기저근 그리고 허리 — 코어를 다시 생각하다

Evidence Review · 근거 리뷰

발, 호흡, 골반기저근
그리고 허리

코어는 '단단한 복근'이 아니라 발바닥에서 시작해 횡격막과 골반기저근으로 닫히는 하나의 압력 시스템입니다. 이 글은 발 걸음 → 호흡 → 골반기저근 텐션 → 허리·코어로 이어지는 사슬을 문헌 근거로 정리하고, 널리 퍼진 통설의 시시비비를 가립니다.

피플운동센터 재활·운동 근거 정리 · 참고문헌 17편

01

코어는 근육이 아니라 '압력 캔'이다

흔히 '코어'라 하면 식스팩이나 플랭크를 떠올립니다. 그러나 척추를 실제로 안정화하는 것은 특정 근육 하나의 힘이 아니라, 몸통 한가운데의 압력이 담긴 원통(canister)입니다. 위 뚜껑은 횡격막, 바닥은 골반기저근, 옆벽은 복횡근을 비롯한 복벽, 뒷벽은 다열근과 흉요근막이 맡습니다. 이 네 면이 동시에 긴장하면 안쪽 복강내압(IAP)이 올라가고, 그 압력이 척추를 안쪽에서 밀어 세워 줍니다.

그림 1. 코어를 '압력 캔'으로 본 모형. 횡격막(뚜껑)과 골반기저근(바닥), 복벽(옆벽), 다열근(뒷벽)이 함께 긴장하면 내부 압력이 올라가 척추를 안쪽에서 지지한다. 실제로 복강내압이 상승하면 요추의 강성(stiffness)이 유의하게 증가한다.^[1]

근거

Hodges 연구팀은 횡격막 수축이 복강내압을 올릴 뿐 아니라 요추의 강성 자체를 약 8~10% 높인다는 것을 보였습니다. 또한 팔을 빠르게 들 때 횡격막이 삼각근보다 먼저(약 20ms 앞서) 복횡근과 거의 동시에 활성화되어, 움직임에 앞선 '예측적 자세 조절'에 관여합니다.^[1] 즉 횡격막은 호흡근이면서 동시에 척추 안정근입니다.

02

횡격막과 골반기저근은 한 쌍으로 움직인다

이 캔의 뚜껑과 바닥은 따로 노는 것이 아니라 호흡 리듬에 맞춰 함께 오르내립니다. 들숨에서 횡격막이 아래로 내려가면 복강내압이 올라가고, 골반기저근은 이 압력을 받아 살짝 아래로 늘어나며(원심성) 완충합니다. 날숨에서는 횡격막이 위로 되돌아오고 골반기저근도 위로 되감기며(구심성) 함께 올라옵니다.

그림 2. 동적 MRI 연구에서 골반기저근은 호흡 내내 횡격막과 같은 방향으로 나란히 오르내리는 것이 관찰됐다.^[3] 들숨엔 함께 내려가 압력을 완충하고, 날숨엔 함께 올라온다. 기침·재채기처럼 압력이 급증할 땐 복벽·골반기저근이 함께 강하게 수축한다.

근거

Talasz 등은 동적 MRI로 골반기저근이 호흡 주기 동안 횡격막과 위상이 맞물려 함께 움직인다는 점을 확인했습니다.^[3] Sapsford 등은 복부 근육과 골반기저근이 서로를 자동으로 동원(co-activation)한다는 것을 근전도로 보였습니다.^[4] 그래서 골반기저근 문제를 다룰 때 '조이기' 훈련만 하기보다 호흡 패턴부터 회복시키는 것이 재활·산후 프로그램의 기본으로 자리 잡았습니다.

03

호흡이 흐트러지면 척추 조절이 흔들린다

문제는 횡격막이 호흡과 자세 안정이라는 두 가지 일을 동시에 해야 한다는 점입니다. 평상시엔 두 역할을 무리 없이 겸하지만, 숨이 가빠져 호흡 요구가 커지면 뇌는 생존에 직결된 호흡을 우선합니다. 이때 횡격막의 자세 조절 몫이 줄어들면서 척추를 잡아 주는 능력이 약해집니다.

그림 3. 호흡 요구가 커지면 횡격막의 자세 조절 기능이 감소한다.^[2] 건강한 사람은 이 상충을 잘 보완하지만, 요통이 있는 사람은 보완이 덜 되어 균형·척추 조절이 더 쉽게 흔들린다.^[6]

근거

Hodges 등은 호흡 요구(고이산화탄소 상태)를 높이자 횡격막의 자세 관련 활동이 감소함을 보고했습니다.^[2] Janssens 등은 재발성 요통 환자에서 횡격막이 더 쉽게 피로해진다는 것을, 그리고 요통군에서 호흡근에 부하를 주면 자세 조절이 더 크게 저하됨을 확인했습니다.^[6] 요통에서 호흡 장애가 동반되는 비율이 높다는 체계적 고찰,^[5] 만성요통군에서 횡격막의 자세성 움직임이 달라진다는 MRI 연구도 있습니다.^[8] 나아가 흡기근 훈련이 자세 조절을 개선하고 요통 정도를 낮췄다는 소규모 무작위 연구도 보고됐습니다.^[7] 다만 이들 대부분은 연관성을 보인 것으로, 호흡 문제가 요통의 '원인'이라고 단정할 수는 없습니다.

04

골반기저근의 텐션과 허리 통증

골반기저근은 캔의 바닥으로서 압력을 아래에서 받쳐 줍니다. 이 바닥이 제때 반응하지 못하거나(약함), 반대로 과도하게 긴장해 이완하지 못하면(고긴장) 캔의 압력 조절 타이밍이 어긋나고, 그 부담을 허리 근육이 대신 떠안게 됩니다. 여기서 중요한 것은 골반기저근 문제가 곧 '약함'만을 뜻하지 않는다는 점입니다 — 힘이 없는 것과 이완이 안 되는 것은 전혀 다른 상태이며, 접근법도 정반대입니다.

근거

요골반 통증이 있는 여성을 조사한 단면 연구에서, 무려 95%가 골반기저근 이상(압통·약화·탈출 중 하나 이상)을 보였고, 가장 흔한 소견은 근력 저하가 아니라 압통(과민·긴장)이었습니다.^[9] 비특이적 요통 여성은 대조군보다 골반기저근 근력이 낮았고, 근력 저하가 장애의 예측인자였다는 보고도 있습니다.^[10]

단, 이는 단면적 연관입니다. 통증 때문에 골반기저근이 긴장했을 수도, 반대일 수도 있어 인과 방향은 확정되지 않았습니다. 그럼에도 '약하면 무조건 조여라'는 접근이 위험한 이유가 여기 있습니다 — 이미 고긴장 상태인 골반기저근을 더 조이면 증상이 악화될 수 있습니다.

실무적 함의는 명확합니다. 골반기저근을 다룰 때 먼저 이완과 호흡 동조를 회복시키고, 필요할 때 협응적으로 동원되도록 다시 배우게 하는 것이 '무조건 강화'보다 우선한다는 것입니다.

05

모든 것은 발에서 시작된다

왜 '발 걸음'이 이 이야기의 출발점일까요? 서 있고 걸을 때 몸으로 전해지는 지면반력은 발에서 시작해 발목·무릎·고관절·골반을 거쳐 요추로 올라옵니다. 발이 이 힘을 잘 흡수·전달하지 못하면 위쪽 관절들이 그 몫을 떠안게 됩니다. 흥미롭게도, 발에도 몸통 코어와 같은 원리의 '발 코어(foot core)'가 있습니다.

그림 4. 발의 안쪽 세로 아치는 뼈·인대(수동)와 발 내재근(능동), 감각수용기(신경)가 함께 이루는 하나의 시스템으로, 걸을 때 아치가 늘어났다 되감기며 힘을 저장·방출한다.^[11] 이 토대가 흔들리면 위쪽 사슬 전체의 부하 분배가 달라진다.

근거

McKeon 등은 발의 작은 내재근들을 몸통의 심부 코어에 비유해 '발 코어 시스템'이라는 개념을 제시했습니다. 이 근육들은 큰 움직임을 만들기보다 아치의 형태 변화 속도를 미세하게 조절하고 감각 정보를 제공합니다.^[11] 발 내재근 훈련이 발 기능과 동적 균형을 개선한다는 메타분석도 있습니다.^[12]

또 하나의 연결고리는 호흡-보행 커플링(LRC)입니다. 사람은 걸을 때 발걸음 리듬에 호흡을 자연스럽게 맞추며(예: 2걸음당 1호흡), 이 동조는 호흡근의 에너지 비용을 줄이고 몸통을 안정시키는 데 기여합니다.^[13][14] 즉 '발 걸음 → 호흡 → 몸통 압력'은 실제로 리듬으로 엮여 있습니다.

정리하면, 발은 이 압력 시스템의 물리적 토대이자 감각 입력구이고, 걷기는 그 토대를 훈련하면서 호흡·몸통과 자연스럽게 연결하는 활동입니다. 다만 '발 훈련이 허리 통증을 낫게 한다'는 직접 인과까지 입증된 것은 아니므로, 이는 전체 사슬을 함께 보라는 원리로 이해하는 편이 정확합니다.

06

시시비비 — '약한 코어가 허리를 아프게 한다'는 통설

지금까지의 원리는 매력적이지만, 여기서 반드시 선을 그어야 합니다. 1990년대 후반 '코어 안정성'이 유행하면서 "복횡근이 핵심 안정근이다", "약한 코어가 요통을 일으킨다", "그러니 늘 배를 조여라"는 주장이 정설처럼 퍼졌습니다. 그러나 이후 근거는 이 서사를 상당 부분 뒤집었습니다.

오해

복횡근(TrA)이 척추 안정에서 특별히 더 중요한 '핵심' 근육이다.

근거가 말하는 것

척추 안정은 여러 근육이 상황에 맞게 협응한 결과입니다. 특정 한 근육을 '가장 중요하다'고 볼 근거는 약하며, 과도한 단일 근육 수축은 오히려 척추 압박을 늘리고 움직임을 뻣뻣하게 만듭니다.^[15]

오해

배 근육이 약하면 허리가 불안정해지고 통증이 생긴다.

근거가 말하는 것

앞·뒤 몸통 근육의 불균형은 정상 변이 범위이며, 약한 복근이 곧 불안정이나 요통으로 이어진다는 근거는 확립되지 않았습니다.^[15]

오해

요통 환자는 복횡근 활성이 늦으니, 그 근육을 강화하면 타이밍이 교정된다.

근거가 말하는 것

타이밍 지연은 통증의 '원인'이 아니라 결과일 수 있는 연관 소견입니다.^[17] 게다가 근력 운동으로 타이밍(운동 조절)을 고치는 것은 손가락에 무게를 달아 피아노를 빨리 치려는 것과 같습니다 — 문제의 성격이 다릅니다.^[15]

오해

코어 특화 운동이 허리 통증에 다른 운동보다 우월하다.

근거가 말하는 것

Cochrane 체계적 고찰(32편, n≈2,628)은 운동 조절 운동이 아무것도 안 하는 것보다는 낫지만, 다른 형태의 운동에 비해 임상적으로 우월하지 않다고 결론지었습니다.^[16] 핵심은 '어떤 특정 근육'이 아니라 '움직이는 것' 자체입니다.

균형 잡힌 결론

오해를 걷어낸다고 해서 운동이 무의미하다는 뜻은 결코 아닙니다. 운동은 비특이적 요통에서 가장 근거가 탄탄한 관리법 중 하나입니다. 다만 그 효과는 '약한 코어를 고쳐서'가 아니라, 부하 적응·통증 조절·움직임에 대한 자신감 회복 같은 일반적 운동 효과에서 옵니다. 그리고 통증·움직임 조절이 흐트러진 일부 환자에게는 호흡·골반기저근·발을 포함한 협응 재학습(운동 조절 접근)이 의미 있는 도구가 될 수 있습니다 — '유일한 정답'이 아니라 '선택지 중 하나'로서 말이죠.

07

그래서, 어떻게 관리할까

이 사슬을 실제 건강관리로 옮기면 '한 근육 조이기'가 아니라 압력 시스템 전체를 부드럽게 협응시키는 것이 목표가 됩니다.

• 1360° 갈비 호흡부터. 배만 부풀리거나 어깨를 들썩이지 말고, 들숨에 아래쪽 갈비뼈가 옆·뒤로 함께 벌어지도록. 이것이 횡격막-골반기저근 동조를 되살리는 출발점입니다. 억지로 '조이며 브레이싱'하기보다, 먼저 자연스러운 호흡의 오르내림을 회복하세요.
• 2갈비-골반 정렬(스택). 갈비뼈가 앞으로 들려 있으면 횡격막과 골반기저근의 지붕·바닥이 어긋납니다. 갈비뼈를 골반 위에 부드럽게 '쌓아' 두 면이 마주 보게 하면 압력이 고르게 분배됩니다.
• 3골반기저근은 이완이 먼저. 무조건 조이기 전에, 날숨에 자연스럽게 올라오고 들숨에 부드럽게 내려가는 이완-동원의 리듬을 익히세요. 이미 긴장된 바닥을 더 조이는 것은 역효과일 수 있습니다.
• 4걷기를 약처럼. 걷기는 척추를 리드미컬하게 싣고 덜어 주며, 호흡·발 코어를 자연스럽게 함께 훈련합니다. 비특이적 요통 관리에서 '계속 움직이기'는 1차 권고이며, 걷기는 가장 접근하기 쉬운 형태입니다.
• 5발을 깨우기. 맨발 시간, 발가락 벌리기, '숏 풋(short foot)'으로 아치를 능동적으로 세우는 연습으로 토대의 감각과 조절을 되살립니다.
• 6좋아하는 운동을 꾸준히. 특정 '코어 운동'에 집착하기보다, 지속할 수 있는 운동을 규칙적으로 하는 것이 근거상 더 중요합니다. 부하는 조금씩, 그러나 꾸준히 늘리세요.

⚠ 병원 진료가 필요한 신호

다음이 있으면 자가 관리 전에 전문가 평가가 먼저입니다.

• 다리로 뻗치는 심한 통증·저림·힘 빠짐, 특히 양쪽
• 대소변 조절 이상, 안장 부위(회음부) 감각 저하 — 응급일 수 있음
• 외상 후 통증, 원인 불명의 체중 감소·발열, 밤에 심해지는 통증

핵심 요약

• 코어 = 압력 캔. 횡격막(뚜껑)·골반기저근(바닥)·복벽(옆)·다열근(뒤)이 만드는 복강내압이 척추를 안쪽에서 지지한다.
• 횡격막과 골반기저근은 호흡에 맞춰 한 쌍으로 오르내린다. 그래서 호흡 회복이 골반기저근·코어 재활의 출발점이다.
• 호흡 요구가 커지면 자세 조절이 밀린다. 요통군은 이 상충 보완이 약하고 횡격막이 더 쉽게 지친다 — 단, 연관이지 확정된 인과는 아니다.
• 발은 사슬의 토대다. 발 코어와 호흡-보행 커플링으로 발 걸음·호흡·몸통이 리듬으로 엮인다.
• '약한 코어가 요통을 만든다'는 통설은 과장이다. 특정 근육 강화가 아니라, 지속 가능한 운동과 협응 회복이 답이다.

참고문헌

1. Hodges PW, Gandevia SC. Activation of the human diaphragm during a repetitive postural task. J Physiol. 2000; 및 Hodges PW et al. Intra-abdominal pressure increases stiffness of the lumbar spine. J Biomech. 2005.
2. Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. J Physiol. 2001;537(3):999-1008.
3. Talasz H, et al. Phase-locked parallel movement of diaphragm and pelvic floor during breathing and coughing—a dynamic MRI investigation. Int Urogynecol J. 2011.
4. Sapsford RR, et al. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn. 2001.
5. Beeckmans N, et al. The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: A systematic review. Man Ther / Musculoskelet Sci Pract. 2016.
6. Janssens L, et al. Greater diaphragm fatigability in individuals with recurrent low back pain. Respir Physiol Neurobiol. 2013.
7. Janssens L, et al. Inspiratory muscle training affects proprioceptive use and low back pain. Med Sci Sports Exerc. 2015.
8. Kolar P, et al. Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):352-362.
9. Dufour S, Vandyken B, Forget MJ, Vandyken C. Association between lumbopelvic pain and pelvic floor dysfunction in women: A cross-sectional study. Musculoskelet Sci Pract. 2018;34:47-53.
10. Non-specific low back pain in women and pelvic floor muscle weakness (perineometry study). Int Urogynecol J. 2023.
11. McKeon PO, Hertel J, Bramble D, Davis I. The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function. Br J Sports Med. 2015;49(5):290.
12. Wei Z, et al. Effect of intrinsic foot muscle training on foot function and dynamic postural balance: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022;17(4):e0266525.
13. Bramble DM, Carrier DR. Running and breathing in mammals. Science. 1983;219:251-256.
14. Daley MA, Bramble DM, Carrier DR. Impact loading and locomotor-respiratory coordination significantly influence breathing dynamics in running humans. PLoS One. 2013;8(8):e70752.
15. Lederman E. The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther. 2010;14(1):84-98.
16. Saragiotto BT, et al. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD012004.
17. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21:2640-2650.

본 리뷰는 교육·정보 제공 목적의 근거 정리이며, 개별 진단이나 치료를 대체하지 않습니다. 통증이 지속되거나 위 '병원 진료가 필요한 신호'에 해당하면 의료·물리치료 전문가의 대면 평가를 받으시기 바랍니다. 본문은 인용 문헌의 내용을 재서술한 것으로, 원문 표현을 그대로 옮기지 않았습니다.